沈明广等8位代表：

你们在仙居县第十七届人民代表大会第四次会议上提出的《关于优化医疗保障与服务的建议》（第154号）的提案我单位已收悉。经研究，现答复如下：

一、关于住院手续方面的建议

1.明确政策规定：截至目前，医保方面并未有患者住院满15天必须重新办理住院手续的相关规定，且在政策方面针对15日内再次住院有相应措施。《关于印发<台州市基本医疗保险住院费用DRGs 点数付费实施细则（试行）>的通知》（台医保发〔2019〕48号）中指出：明确发生15日内再次入院无合理理由的机构将予以一定处理；《浙江省医疗保障局关于印发<浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法>的通知》（浙医保发〔2023〕32号）、《关于印发<台州市基本医疗保险DRG点数付费评价实施细则(暂行)>的通知》（台医保发〔2023〕27号）二文中均明确将15日内再入院率纳入医院的质量管理。

2.优化医保政策：目前台州医保实施住院按DRG支付及门诊按人头付费等相关政策，并未单纯以单次住院天数或费用作为控费指标，并在住院按DRG及门诊按人头的基础上不断探索更科学、更合理的支付方式。

3.加强医院管理：我局根据《关于优化住院 DRG 医保支付方式改革若干措施（试行）的通知》（台医保联发〔2024〕11号）文件，在2024年10月建立了住院三色预警机制，根据医疗机构 DRG 工作实际运行情况，把各项指标分为红、黄、绿3个风险级别，通过三色预警，在各医疗机构出现相应风险等级后进行进一步核查，对定点医疗机构进行诊疗行为提醒，加强事前管控。绿色表示医院DRG运行情况与基准值接近，运行平稳，需继续保持现有监控力度，关注潜在风险点；黄色表示医院DRG运行情况出现一定程度偏离基准值，需关注并采取措施；红色表示医院DRG运行情况可能严重偏离基准值，建议立即整改并接受重点监管。根据处置结果和新的数据信息，对预警机制进行反馈和调整，不断优化预警指标和监控方法，提高预警机制的准确性和有效性。

4.建立监督机制：一是进一步打通群众举报投诉通道，即在原有举报电话的基础上,进一步开通局长信箱举报投诉通道，并按规定对举报有功人员进行奖励。二是通过应用大数据提升安全体检综合巡查、跨部门双随机联合检查、DRG病案检查、协议管理巡查等各类检查精准度,打击“分解住院”等违规违约行为。三是进一步规范工作流程,即从群众举报(或数据异常、视频异常)到立案调查(或稽核检查)、证据收集、行政处罚或协议处理形成闭环，确立“举报必查”,“数据异常必查”等基本规则。四是构建更为完善的社会监督体系,即在纪检巡察、人大、政协监督的基础上,并通过医保社会监督员及曝光定点医药机构违约行为形成社会监督体系，一方面监督定点医药机构经营行为，另一方面监督医保部门是否认真履责。

5.加强政策宣传：国家、省、市、县医保部门公众号等新闻媒体前期均已发布政策解读和相关公告，后续我们将拓宽宣传渠道和宣传方式，进一步加强宣传力度。

二、关于农村老年人农医保方面的建议

1.提高门诊报销金额：目前仙居农医保门诊统筹基金年度最高支付限额为900元，与基层卫生医疗机构家庭医生签约的参保人员为1200元。按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，医保基金运行需兼顾保基本、可持续性，随着社会经济发展、人口老龄化进程加剧等因素影响，医保基金支出压力逐年加大，短期大幅全面提高待遇可能给医保基金带来穿底风险。

2.设立老年人慢性病专项保障：台州市在2019年就已将高血压、糖尿病纳入慢性病门诊范围。目前本地慢性病门诊医保待遇(基层定点医疗机构65%，其中肺结核70%;二级定点医疗机构50%，三级定点医疗机构10%，药店50%)。慢性病门诊相比普通门诊基层定点医疗机构提高5个百分比，二级定点医疗机构提高30个百分比。慢性病门诊每年统筹基金最高支付限额提高200元/人并已经实现一站式结算。

3.优化医保政策设计：为方便慢性病患者购药，可开具慢病长处方。《关于进一步推动落实全市门诊慢（特）病病种长期处方管理工作的通知》（台医保联发〔2022〕12 号）中明确：临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的门诊慢（特）病患者，医生亲自诊查并对其是否符合长期处方条件作出判断，将一次处方医保用药量从4周延长到12周。患者可在前次同种门诊慢（特）病病种处方剩余用药量不超过7日（含）内提出再次配药申请。

4.加强政策宣传与落实：为进一步推进医保政策宣传和经办服务可及化，全方位加强医保宣传和经办服务工作，真正做到让群众“问得到”、“看得懂”、“办得成”，我局在全县范围内推广应用医保宣传码。宣传码目前在20个乡镇及下属各村、所有医保定点医药机构均有摆放，扫码即可悉知所有医保政策。

医疗保障是民生大事，减轻群众医疗负担始终是我们的工作目标，我们正通过优化政策逐步减轻群众负担，例如扩大跨省慢特病结算范围、推动长护险政策实施落地、探索异地就医直接结算等，对于在医疗保险、长护险、利民保报销后个人负担仍较重的群众，我们建议签约家庭医生，通过分级诊疗和健康管理减少大病风险，以及可向相关部门申请医疗救助等，后续我们亦将持续收集大家意见，不断优化政策制度。

感谢你们对我县医保工作的关心和支持！

仙居县医疗保障局