台州市在职职工住院医疗互助保障活动

实施办法（试行）

市总工会

第一章  总则

第一条  为贯彻落实中央《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)中关于“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动”精神，建立多形式、多层次的医疗互助保障体系，发扬工人阶级团结友爱、互济互助的光荣传统，有效帮助职工减轻个人医疗负担，提高职工医疗保障水平，发挥工会组织在促进社会保障体系建设中的积极作用，特制订本办法。

第二条  台州市在职职工住院医疗互助保障活动由台州市总工会组织和领导，按照统一工作方案、统一政策标准、统一实施时间、经费各县（市、区）独立核算、风险各县（市、区）各自承担的原则，开展医疗互助活动。台州市在职职工医疗互助保障活动管理委员会负责《台州市在职职工住院医疗互助保障活动实施办法》的制定、修订和实施工作。市、各县（市、区）总工会职工服务中心（以下简称中心）具体负责所属基层单位申请参加人员的登记建档、互助金的收取、互助金的管理和补助金申请的受理、审核、申办、发放等工作。

第二章  互助对象和互助期限

第三条  凡台州市内的党政机关、事业单位、社会团体、各类企业的在职职工（统一按国家法定在职年龄），均可由单位工会（未成立工会组织的，可以单位名义，下同）统一组织参加本医疗互助保障活动（以下简称活动）。非公企业参加活动的人员数量不少于10人,并占本单位职工总数的70%以上；其他单位参加活动的人员数量应占本单位职工总数的90%以上。

第四条  各单位工会组织职工参加住院医疗互助保障活动时，必须提供以下资料：

1. 填写《台州市在职职工住院医疗互助保障活动申请表》一式二份，并加盖参保单位工会印章；

2. 参加在职职工住院医疗互助保障活动的人员名册一份和电子文档（以EXCEL格式，内容包括序号、姓名、身份证号、手机号码等）。

第五条  互助期为一年，起止时间从参加活动的单位向中心交纳互助金并交齐符合要求的相关材料的次日零时起至一年互助期满日的二十四时止。

第六条 各中心接受所辖各单位参保互助金的期限为每年4月1日至6月30日，非本期限内不再接受参保。

第三章  互助金的筹措与管理

第七条  互助金来源：

1、职工或单位交纳的互助金；

2、政府和工会的补助；

3、社会各界捐赠、赞助；

4、利息及其他收入。

第八条  互助金标准及形式：互助金标准为党政机关、事业单位、社会团体、国有企业、各类民营企业每期（年）每人40元，由参保单位一次性统一交纳。经费负担可采取以下形式：由职工个人交纳或本单位工会为职工交纳；参照台州市、各县（市、区）《职工基本医疗保险暂行规定》，可由本单位为职工交纳，也可由职工个人和用人单位共同负担。

互助金一经交纳，不再退还。

第九条  各基层工会应及时到属地中心办理手续并交纳互助金。

第十条  互助金必须做到专款专用，不得挪作他用，并接受职工医疗互助经费监督审查委员会、各级工会和社会的监督，同时接受审计局的审计。若互助金不足补助，不足部分由市、各县（市、区）总工会经费分别进行补贴；如有结余，结转下期滚动使用。市、各县（市、区）总工会职工服务中心工作人员的工资福利和办公经费由市、各县（市、区）总工会分别负责解决，一切费用不得在互助金中列支。

第四章  补助标准和申请程序

第十一条  补助金由住院医疗费补助和住院津贴组成，最高标准为每人3.5万元。

住院医疗费补助：

1、已参加职工基本医疗保险的职工，按照基本医疗保险指定医院住院，在基本医疗保险基金支付后的医保自负部分，按60%计算支付补助金。

2、已参加城乡居民医疗保险的职工，按照医疗保险指定医院住院，在医疗保险基金支付后的医保自负部分，按50%计算支付补助金。

3、未参加任何医疗保险的职工，按照基本医疗保险指定医院住院，住院医疗费用在医保支付范围内的，按45%计算支付补助金；住院费用结算清单载明的各项费用不能明确是否属于医保支付范围内的，一律扣除18%的自负金额后，按45%计算支付补助金。

4、以上三类参保人员特殊病种门诊（需经由属地社保部门认定）的医疗补助与住院医疗补助金计算比例相同。

住院津贴：每日30元，最多30天。特殊病种门诊不支付住院津贴。

第十二条  职工在一个互助期限内发生多次住院时，其费用可以累加计算，不得重复申请补助。一个互助期内补助金额最高给付限额为3.5万元（包括住院津贴）。达到最高给付限额时，互助期责任终止。

第十三条  参加互助医疗保障的职工在互助期内未发生住院医疗费用因病死亡的，给付慰问金5000元；若在一个互助期内因病住院补助金支付未满5000元而死亡的，则慰问金一次性补足至5000元。

第十四条  职工若在互助期满时该次治疗尚未结束，但互助期满之日前按规定续保（续保必须由单位统一组织），则分别按各自的互助期计付医疗补助金。期满之日前未续保，则按互助期内发生的医疗费用进行补助。

第十五条  单位工会在接受职工申请补助时，应提供以下资料并及时到中心办理：

1、《台州市在职职工住院医疗互助保障活动补助申请审批表》一式二份，并加盖本单位工会印章；

2、申请补助的职工需提供《浙江省医疗住院收费票据》或台州市、各县（市、区）社保部门的《基本医疗保险医疗费报销单》原件及复印件二份、出院记录复印件一份、费用清单等；

3、享受特殊门诊的职工另需提供特殊门诊病历本原件及复印件一份；

4、申请补助人身份证原件和身份证复印件一份，如他人代办，须提供代办人身份证及复印件一份；

5、各中心认为需提供的其他资料。

第十六条  未参加本市职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险的职工（与企业的劳动关系未解除），因病确需转外地医保定点医院就医的，应有转院证明，补助时需加盖单位工会公章或单位行政公章方可按规定申请补助。

第十七条  中心在接到职工的申请补助报告和相关材料后7个工作日内办理终结。

第十八条  职工因病住院后，原则上在本互助期内申请办理补助金。若未及时办理的，应在互助期满后一个月内办理，逾期未办理者，其互助责任终止。

第十九条  参加医疗互助保障人员在500人以上的各类企业，在本互助期内，补助金支付未超过本单位缴交的互助金总额20%的，在本互助期满的第三个月按单位交纳的互助金总额的20%计算，扣除已支付的补助金，剩余部分回拨给单位工会，由单位工会制定标准，作为职工的医疗保障资金。

第二十条  职工在一个互助期内发生工作调动时（仅限本市范围），调出与调入单位应在30日内通知中心，由承办中心进行备案。在互助期内发生的医疗费用仍按规定享受补助。

第五章  风险基金制度

第二十一条  市、各县（市、区）总工会分别建立医疗互助保障活动风险基金，用于互助期内互助金亏损的补充，具体办法另行制定。

第六章  临时救助制度

第二十二条  参加医疗互助活动的职工其自负医疗费用数额较大，且因此致使家庭生活暂时面临严重困难的，市、各县（市、区）总工会将视情从工会困难职工专项帮扶资金中给予临时救助一次（具体标准由各地总工会自行制定）

第七章  除外责任

第二十三条  因下列情形之一发生的医疗费用，不享有互助金补助：

1、在互助期限外发生的住院医疗费用；

2、因打架斗殴、吸毒、违法犯罪、自杀（精神病人除外）、酗酒、第三者责任等发生的医疗费用；

3、因工伤、交通事故、职业病、生育等发生的医疗费用；

4、非本单位在职职工发生的医疗费用；

5、利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。

第八章  附则

第二十四条  本办法由市总工会负责解释。

第二十五条  本办法自公布之日起施行。