行政起诉状

（公民提起行政诉讼用）

原告：

被告：

法定代表人：                       职务：

                               诉讼请求

                              事实与理由

                     证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

xxx人民法院                                            

                                                     起诉人：

                                                     年      月      日

附：本诉状副本    份                   

注：

1.本诉状供公民提起行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

2.“原告”栏，应写明起诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

3.“事实与理由”部分的空格不够用时，增加中页。

4.起诉状副本份数，应按被告的人数提交。